巴政发〔 2008〕 6号

各乡、镇人民政府，县政府各部门：
    《巴东县城镇居民基本医疗保险实施细则》已经第 21次县长办公会、第 19次县政府常务会和 2008年 8月 13日县委常委会审议通过，现予印发，请认真遵照执行。

                                                            二〇〇八年八月二十七日

 巴东县城镇居民基本医疗保险实施细则

    第一章   总   则 
    第一条   为了建立健全城镇居民基本医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障目标，根据国务院关于《开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔 2007〕 20号）、省人民政府关于《建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（鄂政发〔 2008〕 25号）和《州人民政府关于印发〈恩施州城镇居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（恩施州政发〔 2008〕 10号）精神，制定本细则。 
    第二条   本细则适用于巴东县辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的本县城镇居民，包括少年儿童、在校学生（含中小学、职业高中、技校、中专学生）和其他非从业城镇居民。 
    在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业随住家属可参加城镇居民医疗保险。参加新型农村合作医疗的不重复参加城镇居民基本医疗保险。 
    第三条   城镇居民医疗保险的基本原则： 
    （一）保障水平与经济社会发展相适应，兼顾各方面承受能力。 
    （二）坚持低水平起步，重点保障大病医疗。 
    （三）坚持自愿的原则，缴费以家庭缴费为主，政府适当补助，缴费与待遇相挂钩的原则。 
    （四）医疗保险基金根据以收定支、收支平衡的原则，统一筹集和管理。 
    （五）城镇居民基本医疗保险基本政策、标准和管理办法与城镇职工基本医疗保险制度相衔接。 
    （六）鼓励劳动年龄内具有劳动能力的城镇居民，通过多种就业方式，参加城镇职工基本医疗保险。
    第四条   县政府有关部门应加强对城镇居民基本医疗保险工作的组织和领导，根据工作需要配备医疗保险工作人员，保障信息网络等方面的建设经费和必需的工作经费。 
    第五条   各相关部门应通力合作，切实履行职责，做好城镇居民医疗保险工作。 
    县劳动保障局负责城镇居民基本医疗保险制度的组织实施和监督管理，加强城镇居民基本医疗保险计算机系统信息建设。县医保局负责城镇居民基本医疗保险的具体工作。 
    县发改、卫生、药监、物价等部门要深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械的质量、价格监督管理；财政部门要将城镇居民基本医疗保险补助资金和工作经费列入预算，并加强基金的管理和监督；卫生部门应指导和督促医疗机构通过规范管理、优化服务、提高医疗质量，保证医保基金合理支出，并认真做好参保城镇低保对象和重度残疾人员医疗费用减免优惠政策的落实；公安、统计部门要协助做好城镇居民户籍认定工作，提供应参保人员的基础数据统计工作；民政部门要做好低收入家庭认定和城镇困难居民医疗救助工作；残联组织要认真做好重度残疾人的身份确认工作；教育部门要做好学生参保的组织宣传，协助做好参保登记、缴费工作；地税部门负责医疗保险费的征收，要简化程序，方便参保居民就近到社区和其指定的金融机构缴费。     

    第二章   基金筹集 
    第六条   城镇居民基本医疗保险基金由家庭缴纳的医疗保险费、政府补助资金、历年结存基金、利息收入和依法筹集的其他资金组成。 
    第七条   城镇居民参加基本医疗保险，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，有条件的用人单位可以对职工家属或子女参保给予补助。 
    （一）筹资标准：在校学生和其他年龄在 18周岁以下的非在校少年儿童， 2008年每人每年 120元；其他非从业城镇居民每人每年按本县上年度城市居民人均可支配收入的一定比例筹集， 2008年每人每年 260元。 
    （二） 2008年度政府补助标准：在校学生和其他年龄在 18周岁以下的非在校少年儿童、其他非从业城镇居民，政府每人每年补助 100元，其中中央财政补助 40元，省财政补助 20元，县财政补助 40元；经民政部门确认的低收入家庭 60周岁以上的老人，政府每人每年补助 180元，其中中央补助 40元，省财政补助 50元，县财政补助 90元；上述人员中，城镇低保对象、重度残疾人、困难群体未成年人参保由政府全额补助。 
    （三）个人缴费：未成年人个人缴费每年 20元；低收入家庭 60周岁以上的老人个人缴费每年 80元；其他普通居民个人缴费每年 160元。 
    第八条   随着经济社会发展和城镇居民医疗消费水平的提高，县劳动保障部门可对城镇居民基本医疗保险筹资标准、待遇水平和补助标准提出调整意见，经县人民政府审核报州政府批准后公布执行。 
    第九条   为解决参保城镇居民超过基本医疗保险年度最高支付限额以上的住院医疗费用，可积极探索建立大额医疗保险，具体办法另行制定。 
    第十条   城镇居民申请参保，需持户口簿、身份证和 14岁以上居民近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地或居住地劳动保障服务中心、社区办理参保手续。 
    城镇低保对象、重度残疾人参保时还须提交《社会救助证》、《残疾人证》原件和复印件，低收入家庭 60周岁以上老人提供民政部门出据的证明材料，困难群体未成年人提供劳动保障部门出据的证明材料。 
    在校学生由学校（托儿机构）集中统一到所在地劳动保障服务中心或社区办理参保手续； 18岁以下非在校的少年儿童由家长持户口簿到户籍所在地劳动保障服务中心办理参保手续；新生儿童应在户籍登记后由家长持户籍资料到所在地劳动保障服务中心办理参保手续。 
    第十一条   县医保局对乡镇劳动保障服务中心、社区提供的城镇居民有关参保资料，进行审核后开具缴费核定单，由经办人或参保人到地税部门指定的金融机构缴费。 
    第十二条   2008 年城镇居民医疗保险启动时，缴纳当月至 2009年 12月期间的保险费。参保城镇居民应在参保时一次性缴纳一个年度个人应缴纳的医疗保险费。在校学生在每年 8-9月份集中办理；新生儿首次参保缴费从参保当月到本年度末按月计算。其他人员在每年 11月 30日以前缴纳下一年度的医疗保险费。未按规定时间缴费的视为断保，断保后再参保，自重新参保之日设立 3个月的等待期，参保缴费年限自续保之日起计算。对跨统筹区转移的，应在 1个月内及时接续医保关系。 
    第十三条   财政部门应在第一个季度按统筹地区上年实际参保人数结算补助资金，按统筹地区当年计划参保人数预拨本级财政当年补助资金，按统筹地区上年实际参保人数结算补助资金。 
    第十四条   参保居民出国定居、参军户籍迁出的，保险关系自行终止，年度内所交费用不予退回。 
    第十五条   城镇居民医疗保险基金按国家规定计息，利息并入城镇居民基本医疗保险基金。 
    第十六条   参保城镇居民个人登记信息发生变化、医疗保险证卡遗失的，应及时办理信息变更和补发手续。已参保的城镇居民就业后应积极向当地城镇职工医疗保险管理局申请办理参加城镇职工基本医疗保险。 
    第十七条   城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民医疗保险待遇，年度内所交医疗保险费用不予退回。

    第三章   医疗保险待遇 
    第十八条   城镇居民基本医疗保险基金 90%用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院和部分门诊大病医疗费用。 10%用于城镇居民门诊医疗费用，其就医范围及支付标准另行确定。 
    第十九条   参保城镇居民一个保险年度内享受医疗待遇起止时间：在校学生为 9月 1日至次年 8月 31日；其他人员为 1月 1日至 12月 31日。 2008年参保人员从缴费次月起享受医疗保险待遇；断保续保的从办理续保之日起第四个月开始享受医疗保险待遇，断保期间的医疗保险费不享受政策补助，由参保人员足额补缴。断保续保后第一年的基本医疗保险年度最高支付限额为 1万元，第二年为 2万元，第三年恢复到当地最高支付限额。新生儿缴费后即可享受城镇居民基本医疗保险待遇。 
    第二十条   城镇居民参保后，基本医疗保险年度最高支付限额为 3万元。参保城镇困难居民个人负担自付医疗费用确有困难的，可按规定向民政部门申请医疗救助。 
    第二十一条   参保城镇居民发生的符合《城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《服务设施范围和支付标准》、《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定的住院医疗费用，先由个人承担起付标准的费用，超起付标准的部分按以下规定的比例报销： 
    （一）在乡镇卫生院以及社区卫生服务机构住院治疗的，住院起付标准为 100元，当年第二次及其以上为 60元，超过起付标准的医疗费用按 65%的比例报销。 
    （二）在县内二级医疗机构第一次住院起付标准为 300元，当年第二次及其以上住院起付标准为 200元，超过起付标准的医疗费用按 50%的比例报销。 
    （三）在州内三级医疗机构第一次住院起付标准为 500元，当年第二次及以上住院起付标准为 400元，超过起付标准的医疗费用按 40%的比例报销。 
    （四）转州以外医疗机构第一次住院起付标准为 800元，超过起付标准的医疗费用按 35%的比例报销。 
    （五）重度残疾和低保对象参保人员在当地惠民医院、一级医院住院的不设起付线，所发生医疗费用在规定支付范围内按 65%的比例报销，同时按《县人民政府办公室关于印发〈巴东县惠民医院建设管理试行办法〉的通知》（巴政办发〔 2008〕 31号）的规定，享受医疗服务费用减免和药品平价销售优惠，医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于目录内的医疗费用 80%。 
    （六）城镇居民低保对象 2007年 10月已参保对象住院治疗的待遇享受，城镇居民基本医疗保险政策实施以前待遇按《县人民政府办公室关于印发〈巴东县城镇居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法〉的通知》（巴政办发〔 2007〕 117号）规定执行。 
    第二十二条   参保城镇居民因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植抗排异发生在规定范围内的门诊医药费用，在一个保险年度内视同一次住院按 50%的比例报销，报销额记入年度最高支付限额。 
    第二十三条   参保居民患以下疾病，经过专家委员会评审通过后，可享受门诊医疗待遇： 
    （一）心脏病（心功能 2级及以上）； 
    （二）慢性肾病（肾功能失代偿期）； 
    （三）血友病； 
    （四）肝硬化腹水； 
    （五）系统性红斑狼疮。 
    经医保局审核后按 60%的比例在一个保险年度内最高支付 1200元门诊费用，年度内支付限额节余部分不接转使用，超过统筹支付最高限额不享受此待遇。 
    第二十四条   参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销： 
    （一）因打架斗殴、酗酒、自杀自残（精神病除外）、吸毒、交通事故、医疗事故、医学美容、他方责任意外伤害（不含在校学生）、生育关系等发生的费用； 
    （二）在非定点医疗机构就医（急抢救住院除外）发生的医疗费用； 
    （三）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用； 
    （四）国家、省、州基本医疗保险规定应由个人负担的医疗费用； 
    （五）有财政专项资金补助的疾病所发生的医疗费用。 
    第二十五条   因重大疫情、灾情等突发公共卫生事件所发生的医疗费用，由统筹区政府安排资金解决。

    第四章   管理和监督 
    第二十六条   城镇居民就医实行定点医疗制度。申请定点的医疗机构或社区卫生服务机构由劳动和社会保障部门根据有关规定审定，逐步建立定点社区卫生服务机构首诊和双向转诊制度。低保对象和重度残疾人员就医就诊应当首选惠民医院。治疗期转诊原则上由低到高，鼓励恢复期治疗转往下级医疗机构。 
    第二十七条   参保城镇居民在各定点医疗机构就诊，需持社会保障卡和医疗保险证。治疗终结时患者结清个人应负担的医疗费用后方可办理出院手续，剩余部分由定点医疗机构定期与县医保局结算。 
    第二十八条   参保城镇居民就医因本地定点医疗机构设备和技术原因需转往外地医疗机构诊治的，应由当地最高级别定点医疗机构提出建议，报县医保局批准后方可转院诊治。转外地医疗机构诊治限于县医保局确定的定点医院。 
    第二十九条   参保居民临时外出期间 ,因急诊和危重疾病需施行紧急抢救的，可就近选择医疗机构就医，但应于入院 7个工作日内到县医保局补办手续 ,待病情稳定后应转回参保地定点医疗机构治疗。在异地医疗机构所发生的费用增加 10%的自付比例。 
    第三十条   参保居民长期异地居住的，应事先报告当地医保局备案。其住院医疗费用按医院对应级别增加 10%的自付比例。 
    第三十一条   定点医疗机构要坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。建立基本医疗保险不予报销项目和药品知情制度，未征得患者或其家属同意而发生的三个目录以外的医疗费用，由定点医疗机构承担。 
    第三十二条   县医保局应严格执行医疗保险的有关法律政策，定期向参保人员公布城镇居民基本医疗保险基金收支情况。建立健全城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，切实为参保城镇居民提供方便、快捷、高效的医疗保险服务。 
    第三十三条   县医保局与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式等内容签定《医疗服务协议书》，明确双方的权利和义务。对定点医疗机构实行信用等级管理，定期进行考核。 
    第三十四条   县医保局、定点医疗机构及其工作人员和参保城镇居民，有违反城镇居民基本医疗保险有关规定行为的，分别由有关部门依法严肃处理。 

    第五章  附   则 
    第三十五条   县劳动保障部门可根据本细则的规定制定配套文件。 
    第三十六条   原城镇低保对象医疗保险并入城镇居民基本医疗保险政策，实行统一政策、统一管理。本细则未明确规定的按城镇职工基本医疗保险的有关政策执行。 
    第三十七条   本细则由县劳动保障局负责解释。 
    第三十八条   本细则自印发之日起施行。